¿Qué es la colangitis ascendente y cómo se trata?

La colangitis ascendente es una afección en la que hay infección del conducto biliar. La colangitis ascendente puede ser una afección fatal y debe tratarse como una emergencia médica. La colangitis ascendente también se conoce como colangitis aguda y comúnmente es causada por bacterias, que ascienden o viajan desde la unión con el duodeno. El riesgo de colangitis ascendente aumenta si hay obstrucción parcial del conducto biliar por cálculos biliares . Los síntomas de la colangitis ascendente incluyen fiebre, decoloración amarilla del blanco de los ojos o la piel ( ictericia ) y dolor en el abdomen . Los síntomas severos consisten en confusión y baja presión sanguínea. El tratamiento inicial consiste en antibióticos y líquidos intravenosos; sin embargo, el paciente comúnmente también tiene un problema subyacente de estrechamiento del conducto biliar o cálculos biliares que necesita más investigaciones y tratamiento.

Fisiopatología de la colangitis ascendente

El hígado es responsable para producir bilis junto con ayudar a eliminar la bilirrubina y el colesterol del cuerpo. El hígado también ayuda con la emulsificación de las grasas para que pueda ser más soluble en agua y ayudar con la digestión. Las células hepáticas (hepatocitos) forman bilis y la excretan en el conducto hepático común. Existe cierta cantidad de bilis, que se almacena en la vesícula biliar y puede liberarse durante la digestión. La bilis se vuelve más concentrada por la vesícula biliar, ya que absorbe las sales disueltas y el agua de la misma. El resto de la cantidad de bilis llega al duodeno a través de la ampolla de Vater y el conducto biliar común. El esfínter de Oddi está presente en la unión del duodeno y la ampolla de Vater. Este es un músculo circular que controla la liberación de secreciones pancreáticas y de la bilis en el tracto digestivo. Debido a ciertos mecanismos de protección, las bacterias generalmente no están presentes en el árbol biliar y el esfínter de Oddi funciona como una barrera mecánica. Generalmente hay baja presión en el sistema biliar que permite que la bilis fluya libremente. Debido a este continuo flujo hacia adelante de la bilis, ayuda a eliminar las bacterias, si está presente, en el duodeno y previene la infección. La composición biliar, que incluye inmunoglobulina y sales biliares, también proporciona protección contra la infección.

Si el paciente solo tiene contaminación bacteriana sin obstrucción, generalmente no produce colangitis. Sin embargo, si hay un aumento en la presión dentro del sistema biliar como resultado de la obstrucción del conducto biliar, entonces aumenta los espacios entre las células que recubren el conducto, lo que hace que la bilis contaminada por las bacterias entre en contacto con el flujo sanguíneo. La función de las células de Kupffer también se ve afectada adversamente. El aumento de la presión biliar también disminuye la producción de inmunoglobulinas IgA en la bilis, lo que produce bacteriemia y conduce a síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) donde el paciente presenta fiebre, rigidez, aumento de la frecuencia respiratoria, taquicardia y aumento células blancas de la sangre. Si hay SIRS con infección sospechada o confirmada, entonces se conoce como sepsis. La obstrucción biliar sola daña el sistema inmune y disminuye su capacidad de combatir la infección. En caso de colangitis ascendente, se cree que los organismos viajan hacia atrás en el conducto biliar debido a la obstrucción parcial y la función impedida del esfínter de Oddi.

Causas de la colangitis ascendente

Obstrucción: La obstrucción del conducto biliar comúnmente conduce a la colangitis ascendente. Esto es generalmente de cálculos biliares.

Cánceres: Diferentes tumores, cáncer de vesícula biliar, cáncer de la vía biliar, cáncer de la ampolla de Vater, cáncer de duodeno y cáncer de páncreas puede causar colangitis ascendente.

Parásitos: Los parásitos que infectan el hígado y las vías biliares también pueden causar colangitis ascendente. Estos parásitos incluyen el gusano redondo clonorchis sinensis, ascaris lumbricoides y opisthorchis felineus y opisthorchis viverrini.

SIDA: Los pacientes que sufren de SIDA tienen una mayor tendencia a desarrollar colangitis ascendente. Sin embargo, un gran número de organismos oportunistas que son responsables han disminuido sustancialmente desde que se descubrieron tratamientos más nuevos y efectivos para el SIDA.

Stent biliar: Si el paciente tiene un stent biliar permanente colocado, entonces esto también aumenta ligeramente el riesgo de desarrollar colangitis ascendente.

Otras causas: Otras causas consisten en estenosis benigna o estrechamiento de las vías biliares, que no tiene un tumor subyacente, lesión postoperatoria o un cambio en la estructura del conducto biliar que incluye estrechando donde está la anastomosis Aquellos individuos que se han sometido a una cirugía previa del sistema biliar y ancianos tienen un mayor riesgo de colangitis ascendente.

La colangitis ascendente también puede complicar los procedimientos médicos que involucran el conducto biliar, particularmente la CPRE. Por lo tanto, se recomienda administrar antibióticos profilácticos a los pacientes sometidos a CPRE para prevenir cualquier complicación.

Signos y síntomas de la colangitis ascendente

El paciente tiene escalofríos y fiebre y también se queja de dolor en el abdomen, específicamente en el cuadrante superior derecho. La ictericia y el malestar son otros síntomas que el paciente puede experimentar en la colangitis ascendente. Luego del examen físico, el paciente generalmente tiene sensibilidad en el cuadrante superior derecho e ictericia. En individuos de edad avanzada, puede haber una presentación atípica de colangitis ascendente donde el paciente puede colapsar directamente de la sepsis sin exhibir las características típicas iniciales de esta enfermedad. Los pacientes que tienen un stent permanente en el conducto biliar pueden no desarrollar ictericia.

Tríada de Charcot: Un conjunto de tres hallazgos comunes en la colangitis ascendente se conoce como tríada de Charcot y consiste en: ictericia, dolor abdominal y fiebre. Anteriormente se pensaba que la tríada de Charcot estaba presente en aproximadamente el 50-70% de los pacientes; sin embargo, en los últimos tiempos, esta frecuencia se ha reducido.

Reynolds ‘Pentad: Esto consiste en los hallazgos de la tríada de Charcot junto con la presencia de confusión mental y shock séptico. El pentad de Reynolds, que tiene esta combinación de síntomas, es una indicación de que el estado del paciente está empeorando.

Diagnóstico de colangitis ascendente

Los análisis de sangre revelan características de inflamación aguda, como un nivel elevado de proteína C reactiva y un aumento en el recuento de glóbulos blancos. El paciente también tiene pruebas anormales de función hepática (LFT) y en la mayoría de los pacientes, las pruebas de función hepática son consistentes con obstrucción como aumento de la fosfatasa alcalina, bilirrubina y gamma-glutamil transpeptidasa. En las etapas iniciales, las pruebas serán similares a las de la hepatitis que consiste en un aumento de aspartato transaminasa y alanina transaminasa.

Los hemocultivos se realizan en pacientes con fiebre y con indicaciones de infección aguda. El cultivo de la bilis también puede realizarse durante la CPRE. Los bacilos Gram-negativos son las bacterias más comunes asociadas con la colangitis ascendente.

Pruebas de imágenes médicas

Como la obstrucción del conducto biliar a menudo se observa en la colangitis ascendente, existen diferentes tipos de pruebas de imágenes médicas para identificar el sitio y la naturaleza de esta obstrucción.

El ultrasonido es la primera prueba de imagen realizada, ya que es fácilmente disponible. La ecografía también ayuda a diferenciar entre colecistitis y colangitis, ya que los síntomas de la colecistitis (inflamación de la vesícula biliar) se asemejan a los síntomas de la colangitis; sin embargo, ambas condiciones aparecen de manera diferente en el ultrasonido. La ecografía puede mostrar dilatación del conducto biliar y ayuda a identificar aproximadamente el 35% de los cálculos del conducto biliar. Sin embargo, esta prueba es comparativamente pobre para identificar cálculos que están presentes más lejos en el conducto biliar.

La colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) es una prueba mejor, donde se utiliza la resonancia magnética (IRM) y esta prueba tiene una sensibilidad comparable a ERCP. Sin embargo, las piedras más pequeñas aún pueden pasar desapercibidas en MRCP. Todo depende también de la calidad de las instalaciones del hospital.

La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es la mejor investigación para la obstrucción biliar. En esta prueba, el método de endoscopia se usa cuando un tubo pasa a través de la boca hacia el esófago, el estómago y de allí al duodeno y se pasa una pequeña cánula al conducto biliar. En el siguiente paso, se inyecta el agente de contraste radiológico, que ayuda a opacificar el conducto biliar. Luego se toman radiografías para que se pueda visualizar el sistema biliar. En las imágenes de rayos X, también conocidas como colangiografías, se pueden visualizar cálculos biliares en las áreas no opacificadas en el contorno del conducto.

Se realiza una ecografía endoscópica (EUS) y una tomografía computarizada (TC) si se producen otras causas que los cálculos biliares se cree que causa colangitis ascendente (como un tumor). La ecografía endoscópica es útil para obtener biopsias de cualquier masa sospechosa. La TC ayuda a identificar la naturaleza de la obstrucción.

Tratamiento de la colangitis ascendente

Medicamentos y líquidos para tratar la colangitis ascendente: Esta condición justifica la hospitalización en la que se administran líquidos intravenosos al paciente. El paciente también se inicia con antibióticos de amplio espectro. La combinación más ampliamente utilizada para tratar la colangitis ascendente incluye penicilina y aminoglucósido. La ciprofloxacina también es efectiva en muchos pacientes y también tiene menos efectos secundarios. El metronidazol generalmente se agrega para tratar los patógenos anaeróbicos, particularmente en aquellos pacientes que están extremadamente enfermos o tienen un riesgo de desarrollar infecciones anaeróbicas. Los antibióticos se administran por una semana a 10 días. Si el paciente padece presión arterial baja, también se administran vasopresores.

Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) para tratar la colangitis ascendente: El último tratamiento para la colangitis ascendente es aliviar la obstrucción biliar subyacente. Esto se hace comúnmente después de un día o dos de hospitalización cuando el paciente se ha estabilizado con antibióticos. Sin embargo, puede realizarse como un tratamiento de emergencia si el paciente continúa deteriorándose incluso con un tratamiento adecuado, o en caso de que los antibióticos no funcionen y no haya disminución en los signos de infección. La CPRE es el método más común utilizado para desbloquear o aliviar la obstrucción del conducto biliar. En este procedimiento, el endoscopio pasa a través del estómago hacia el duodeno, donde se inserta un pequeño tubo en el conducto biliar. Una esfinterotomía generalmente se realiza cuando se hace un corte en el esfínter de Oddi para facilitar el flujo de bilis desde el conducto e insertar los instrumentos para extraer los cálculos biliares, que están bloqueando el conducto biliar común. El orificio de la bilis común también se puede dilatar usando un globo. Las piedras se pueden eliminar mediante el uso de instrumentos o succión directa. Los instrumentos que se utilizan incluyen cestas y globos para observar y extraer los cálculos del conducto biliar hacia el duodeno. El litotriptor mecánico es necesario para las obstrucciones causadas por piedras más grandes donde las piedras son aplastadas por este instrumento y luego se retiran. Las piedras muy grandes, que están causando obstrucción y que no se pueden eliminar o romper mecánicamente debido a su tamaño mediante CPRE, se controlan mediante el uso de litotricia extracorpórea por ondas de choque. En esta técnica, las ondas de choque acústicas se aplican fuera del cuerpo para romper las piedras.

La litotricia electrohidráulica es una técnica alternativa que se utiliza para eliminar cálculos obstructivos muy grandes. La electricidad se pasa a través de una sonda para producir ondas de choque que descomponen la piedra obstruida.

En casos raros, se realiza la coledocotomía, que es una exploración quirúrgica del conducto biliar común y se realiza con laparoscopia para extraer la piedra.

El stent se usa para unir áreas estrechas para mantener el conducto biliar abierto. Los stents metálicos autoexpansibles que son permanentes se usan si la obstrucción ocurre como resultado de la presión de un tumor. Las endoprótesis plásticas que son removibles se usan si el paciente tiene una enfermedad de cálculos biliares no complicada.

Se puede dejar un drenaje nasobiliar a fin de que la bilis se drene de manera continua en un receptible. Esto es similar a un tubo nasogástrico; sin embargo, pasa directamente al conducto biliar común. Los colangiogramas seriados de rayos X se pueden realizar fácilmente para evaluar la mejoría en la obstrucción.

El tipo de tratamiento para la colangitis ascendente depende de la gravedad de la obstrucción, los hallazgos en las pruebas de imagen y el grado de mejoría en el paciente con antibióticos tratamiento. Algunos tratamientos no son seguros si el paciente tiene problemas de coagulación de la sangre, ya que aumenta el riesgo de hemorragia con el uso de ciertos medicamentos, como clopidogrel o si el PT se prolonga.

Si la piedra obstructiva está presente proximal o más arriba en el sistema biliar, entonces se vuelve difícil acceder endoscópicamente. También es difícil acceder si la obstrucción proviene de una estenosis de una anastomosis previamente realizada entre el conducto biliar con el yeyuno o el duodeno. En tales casos, la colangiografía transhepática percutánea (PTC) se realiza para aliviar la presión. En este procedimiento, se usa ultrasonido para identificar el conducto biliar y luego se pasa un tubo a través de la piel. El PTC generalmente lo realizan radiólogos y este procedimiento conlleva complicaciones potenciales. Por lo tanto, es aconsejable que los intentos de CPRE sean realizados por médicos más experimentados.

Puede haber una contaminación continua de las vías biliares por endoprótesis intravenosas y requieren monitoreo mediante pruebas radiológicas regulares y el cambio de los stents.

Colecistectomía para tratar la colangitis ascendente: Los cálculos biliares que están involucrados en la colangitis ascendente no se deben originar en la vesícula biliar, sin embargo, la colecistectomía (en la que se extirpa quirúrgicamente la vesícula biliar) se recomienda en pacientes con colangitis por enfermedad biliar. Por lo general, este procedimiento no se realiza hasta que se resuelven todos los síntomas del paciente y las pruebas como la CPRE o la CPRM han demostrado que no hay cálculos biliares en el conducto biliar. Los pacientes que no se someten a colecistectomía tienen un mayor riesgo de ictericia recurrente, dolor biliar y episodios adicionales de colangitis ascendente. El riesgo de mortalidad también se incrementa significativamente.

Pronóstico de la colangitis ascendente

Existe un riesgo considerable de muerte con colangitis ascendente, siendo la causa principal el shock irreversible por falla orgánica múltiple, que puede ser una complicación de infecciones graves. El avance reciente en el diagnóstico y tratamiento de la colangitis ascendente ha disminuido la tasa de mortalidad y mejorado el pronóstico de la colangitis ascendente. Los pacientes que muestran signos de insuficiencia orgánica múltiple tienen un pronóstico muy precario y finalmente mueren a menos que se inicie el tratamiento con drenaje biliar temprano y antibióticos sistémicos. Algunas de las otras causas de muerte después de la colangitis ascendente incluyen neumonía e insuficiencia cardíaca. Algunos de los factores que empeoran el pronóstico incluyen el sexo femenino, la edad avanzada, el estrechamiento de las vías biliares del cáncer, antecedentes de cirrosis hepática, abscesos hepáticos e insuficiencia renal aguda. Algunas de las complicaciones que ocurren después de la colangitis ascendente incluyen insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal, arritmia cardíaca, neumonía, infección de la herida, isquemia miocárdica y hemorragia gastrointestinal.