Retinopatía diabética: factor de riesgo, clasificación, manejo, cirugía, dieta

La retinopatía diabética se refiere a los cambios en la retina observados en pacientes con diabetes mellitus que experimenta cambios en la retina (que forma la pantalla del ojo donde se forma la imagen) ) debido a la diabetes.

Con el aumento en la esperanza de vida de los diabéticos, la incidencia de la retinopatía diabética (RD) también ha aumentado. En los países occidentales, la Retinopatía Diabética es la principal causa de ceguera.

Durante la última década, ha habido un tremendo aumento en el número de casos asociados con la retinopatía diabética.

Factores de riesgo de la retinopatía diabética

Los factores de riesgo asociados con la aparición de la retinopatía diabética son:

Duración: La duración de la diabetes es el factor determinante más importante para la retinopatía diabética. Aproximadamente el 50 por ciento de los pacientes desarrollan retinopatía diabética después de 10 años, 70 por ciento después de 20 años y 90 por ciento después de 30 años de aparición de diabetes.

Sexo: La incidencia de la retinopatía diabética es mayor en mujeres que hombres ( 4: 3).

Metabolismo: El control metabólico deficiente es menos importante que la duración, pero sin embargo es relevante para el desarrollo y la progresión de la Retinopatía Diabética.

Herencia: Diabético La retinopatía se transmite como un rasgo recesivo sin vínculo sexual. El efecto de la herencia es más sobre la retinopatía proliferativa.

Embarazo: El embarazo puede acelerar los cambios de la retinopatía diabética.

Hipertensión: La hipertensión, cuando está asociada, también puede acentuar los cambios de la retinopatía diabética.

Otros: Otros factores de riesgo incluyen tabaquismo obesidad estilo de vida deficiente, rutina insalubre, entrenamiento cero e hiperlipidemia.

Patogénesis de la retinopatía diabética

Esencialmente, la retinopatía diabética se ve generalmente como una microangiopatía, lo que significa que afecta a los vasos pequeños de la retina y también afecta a las arteriolas, capilares y vénulas capilares pretinianas.

Se observan diversos cambios vasculares en diabetes mellitus incluyen:

• Engrosamiento de membrana basal capilar.
• Daño de células endoteliales capilares.
• Cambios en glóbulos rojos.
• Pérdida de pericitos capilares.

Estos cambios vasculares causan oclusión microvascular de la retina vasos que conducen a la obstrucción de los pequeños vasos del ojo. La obstrucción de estos vasos causa una disminución del flujo sanguíneo en el ojo, lo que causa isquemia retinal, que puede causar diversas complicaciones debido a la falta de suministro de sangre. Estas complicaciones son las siguientes: filtración capilar, microaneurismas, hemorragia, edemas retinianos, exudados duros, derivaciones arteriovenosas (anomalías microvasculares intrarretinianas-IRMA) y neovascularización.

Clasificación de la Retinopatía Diabética

La retinopatía diabética ha sido clasificada de diversas maneras por diferentes asociaciones del mundo.

Actualmente la clasificación más aceptable y seguida es la siguiente:

1. Retinopatía Diabética No Proliferativa (NPDR)
2. Retinopatía diabética no proliferativa leve.
3. Retinopatía diabética no proliferativa moderada.
4. Retinopatía diabética no proliferativa grave.
5. Retinopatía diabética no proliferativa muy grave.
6. Retinopatía Diabética Proliferativa (PDR)
7. Maculopatía diabética
8. Enfermedad ocular diabética avanzada (ADED)

1. Retinopatía diabética no proliferativa (NPDR)

   El oftalmoscopio es un dispositivo que se usa para observar la retina a través de un oftalmoscopio. Se pueden observar los siguientes cambios y características de la Retinopatía Diabética No Proliferativa:

   • Los microaneurismas en el área macular del ojo son la lesión más temprana detectable en caso de retinopatía diabética.
   • Hemorragias en la retina, ambas hemorragias profundas (punto y borrón) y hemorragias superficiales (en forma de llama) en la retinopatía diabética.
   • Pueden observarse exudados duros, parches de aspecto blanco amarillento y ceroso en grupos o en patrón circinado. Estos se ven comúnmente y se presentan en el área macular.
   • El edema retiniano caracterizado por engrosamiento de la pared de la retina está presente en la retinopatía diabética.
   • También se observan manchas de algodón en la retina.
   • Anomalías venosas como formación de cuentas, bucles y dilatación están comúnmente presentes en caso de retinopatía diabética.
   • Las anomalías microvasculares intraretinianas (IRMA) son una terminología común y se observan comúnmente en la retinopatía diabética.
   • Hemorragias de borrón oscuro que representan infartos retinianos hemorrágicos (área de la retina con falta de suministro de sangre) se ven en el ojo del paciente con retinopatía diabética.

2. La retinopatía diabética no proliferativa se ha clasificado además en función de la gravedad de la siguiente manera:

   1. Retinopatía diabética no proliferativa leve:

      • Está presente al menos un microaneurisma o hemorragia intrarretiniana.
      • Exudados duros / blandos pueden o no estar presentes.

   2. Retinopatía diabética moderada no proliferativa:

      • Se presentan microaneurismas moderados / hemorragia intrarretiniana.
      • También pueden presentarse anomalías vasculares leves tempranas.
      • Pueden o no estar presentes exudados duros / blandos.

   3. Retinopatía diabética no proliferativa severa:

      • El ojo completo del paciente puede mostrar microaneurismas / hemorragias intrarretinianas graves.
      • La mitad del ojo puede llenarse con sangre venosa.
      • Algunos aneurismas intrarretinianos pueden estar presentes.

   4. Retinopatía diabética no proliferativa muy grave:

      • Se pueden observar microaneurismas / hemorragias intrarretinianas graves.
      • También se puede observar una hemorragia venosa.
      • Algunos aneurismas intrarretinianos pueden estar presentes.

3. Retinopatía Diabética Proliferativa (PDR)

   • La ​​retinopatía diabética proliferativa se desarrolla en más del 50 por ciento de los casos después de aproximadamente 25 años desde el inicio de la diabetes. Por lo tanto, es más común en pacientes con diabetes juvenil o Diabetes Mellitus tipo 1 o diabetes congénita.
   • El sello distintivo de la Retinopatía Diabética Proliferativa es que hay aparición de neovascularización (formación de nuevos vasos) sobre los cambios de -prioriferative diabetic retinopathy.
   • La retinopatía diabética proliferativa se caracteriza por la proliferación de nuevos vasos desde los capilares, en forma de neovascularización en el disco óptico (NVD) y / o en cualquier parte del fondo del ojo.
   • Diabético proliferativo la retinopatía generalmente se produce a lo largo de los principales vasos retinianos temporales. Estos nuevos vasos pueden proliferar en la retina o extenderse más.
   • Más tarde, la condensación del tejido conectivo alrededor de los nuevos vasos da como resultado la formación de una membrana retinal fibrovascular.
   • El desprendimiento del vítreo y la hemorragia vítrea pueden ocurrir en esta etapa.

   Sobre la base de las características de alto riesgo (HRC) descritas por el grupo de estudio de retinopatía diabética (DRS), la retinopatía diabética proliferativa se puede clasificar como sigue: –

   1. Retinopatía diabética proliferativa (PDR) sin caracteres de alto riesgo (retinopatía diabética precoz proliferativa) ).
   2. Retinopatía Diabética Proliferativa (RDP) con Caracteres de Alto Riesgo (Retinopatía Diabética Proliferativa Avanzada).

4. Maculopatía diabética

   Los cambios en la región macular necesitan una mención especial, debido a su efecto sobre la visión. Estos cambios pueden estar asociados con la Retinopatía Diabética No Proliferativa (NPDR) o la Retinopatía Diabética Proliferativa (PDR). El edema diabético ocurre debido al aumento de la permeabilidad de los capilares retinianos y se denomina edema macular clínicamente significativo (CSME) si uno de los tres criterios siguientes está presente en el examen de lámpara de hendidura con lente 90D:

   • Espesamiento de la retina en la fóvea of eye.
   • Los exudados duros están presentes en la retina asociada con el engrosamiento retiniano adyacente.
   • Desarrollo de una zona de engrosamiento retinal y aumento en el tamaño.

   Clasificación de la maculopatía diabética

   Clínicamente, la maculopatía diabética se puede clasificar en cuatro tipos:

   1. Maculopatía exudativa focal- Se caracteriza por lo siguiente: microaneurismas, hemorragias, edema macular y exudados duros, que son generalmente arreglado en un patrón circinado. La angiografía fluorescente revela fuga focal con perfusión macular adecuada.
   2. Maculopatía exudativa difusa- Se caracteriza por edema retiniano difuso, engrosamiento en la parte posterior de la retina, pocos exudados duros también están presentes y la angiografía fluorescente revela difusa fuga en la parte posterior de la retina.
   3. Maculopatía isquémica- Se produce debido a un bloqueo microvascular. Clínicamente se caracteriza por una marcada pérdida visual con microaneurismas, hemorragias, edema macular leve o nulo y algunos exudados duros están presentes. La angiografía fluorescente muestra que las arteriolas precapilares están bloqueadas.
   4. Maculopatía mixta- En ella se presentan características combinadas de maculopatía isquémica y exudativa que incluyen: pérdida visual marcada con microaneurismas, hemorragias, edema macular leve o nulo , existen algunos exudados duros, edema retiniano difuso y engrosamiento en toda la parte posterior de la retina. La angiografía fluorescente muestra que las arteriolas precapilares están bloqueadas y hay una fuga difusa en la parte posterior de la retina.

5. Enfermedad ocular diabética avanzada

   Es el resultado final de la retinopatía diabética proliferativa no controlada. Está marcado por complicaciones tales como:

   • Hemorragia vítrea persistente.
   • Desprendimiento de retina traccional y
   • Glaucoma neovascular.

Investigaciones para diagnosticar la retinopatía diabética

Estas incluyen las siguientes pruebas:

• Examen de orina .
• Estimación de azúcar en sangre.
• La angiografía fluorescente de fondo se debe llevar a cabo para dilucidar las áreas de neovascularización, filtración y no perfusión capilar.

Manejo de la Retinopatía Diabética

1. Detección de la Retinopatía Diabética

   Se realiza para prevenir la pérdida visual o la ceguera producida por la retinopatía diabética. Un seguimiento periódico es muy importante para una intervención oportuna. Las recomendaciones para el examen periódico del fondo de ojo son las siguientes:

   • Cada año, hasta que no haya retinopatía diabética o haya retinopatía diabética no proliferativa leve.
   • Cada 6 meses, en retinopatía diabética moderada no proliferativa.
   • Cada 3 meses, en la retinopatía diabética no proliferativa grave.
   • Cada 2 meses, en la retinopatía diabética proliferativa sin características de alto riesgo.

2. Tratamiento médico para la retinopatía diabética

   Además del láser y la cirugía de los ojos (como se indica y se describe a continuación), el tratamiento médico también juega un papel esencial. El tratamiento médico para la retinopatía diabética se puede discutir de la siguiente manera:

   Se sabe que el control de los factores de riesgo sistémico influye en la aparición la progresión y el efecto del tratamiento con láser sobre la retinopatía diabética. Los factores de riesgo sistémicos que requieren atención son los siguientes: –

   • Control metabólico estricto del azúcar en la sangre.
   • Reducción de lípidos.
   • Control de la anemia asociada.
   • Control de la hipoproteinemia asociada.

   Papel de la modulación farmacológica

   Se está evaluando la inhibición farmacológica de ciertas vías bioquímicas implicadas en la patogénesis de los cambios retinianos en la diabetes y esto incluye:

   • Inhibidores de la proteína cinasa C (PKC).
   • Factores de crecimiento endotelial vascular (VEGF) inhibidores.
   • Aldosa reductasa e inhibidores de la ECA.
   • Antioxidantes, como la vitamina E.

   El papel de los esteroides intravítreos en la reducción del edema macular diabético también se está destacando recientemente por los siguientes modos de administración:

   • Implante intravítreo de acetonida de fluocinolona.
   • Inyección intravítrea de triamcinolona (de 2 a 4 mg).

3. Terapia de fotocoagulación para la retinopatía diabética

   Sigue siendo el pilar principal en el tratamiento de la retinopatía diabética y la maculopatía.

   Se puede usar argón o láser de diodo. El protocolo de aplicación del láser es diferente para la mácula y el resto de la retina de la siguiente manera: –

   1. Fotocoagulación macular:

      La mácula se trata con láser solo si hay edema macular clínicamente significativo (CSME).

      El tratamiento con láser es contraindicado en la maculopatía diabética isquémica La fotocoagulación macular debe considerarse primero, es decir, antes de la coagulación fotográfica retiniana ya que ésta puede empeorar el edema macular.

      La fotocoagulación macular incluye dos técnicas: –

      • El tratamiento focal con láser de argón se realiza para todas las lesiones que incluyen microaneurismas, aneurismas intrarretinianos o segmentos capilares cortos.
      • Tratamiento de rejilla. Las quemaduras con láser de patrón de rejilla se aplican en el área macular para el edema macular diabético difuso.

   2. Fotocoagulación retiniana (PRP) o láser de dispersión:

      Consta de 1200-1600 puntos, cada uno de 500 μm de tamaño y 0,1 segundos. duración. Las quemaduras con láser se aplican a 2-3 áreas de disco desde el centro de la mácula que se extiende periféricamente hasta el ecuador del ojo. En la cuadrícula retiniana, la coagulación del cuadrante externo de la retina se coagula primero. La fotocoagulación pan retinal produce la destrucción de la retina isquémica. Las indicaciones para la fotocoagulación pan retinal son:

      • Retinopatía diabética proliferativa con complicaciones de alto riesgo.
      • Neovascularización del iris (NVI).
      • NPDR grave asociada con: Poco cumplimiento para el seguimiento, antes de la cirugía de cataratas / capsulotomía YAG, insuficiencia renal, paciente con un solo ojo y embarazo.

4. Tratamiento quirúrgico para la retinopatía diabética

   • Se requiere en casos avanzados de Retinopatía Diabética Proliferativa.
   • La cirugía de vitrectomía pars plana está indicada para la hemorragia vítrea persistente densa, desprendimiento de retina fraccional y membranas epirretinianas.
   • El desprendimiento de retina asociado también necesita reparación quirúrgica.

5. Alimentos que deben evitarse en la retinopatía diabética

   Se recomienda a los pacientes mantener una dieta adecuada y controlar sus niveles de azúcar en la sangre. Esto incluye evitar la dieta rica en grasas y la ingesta cero de productos alimenticios con alto contenido de carbohidratos y grasa. Por lo tanto, el paciente debe evitar los siguientes alimentos: comida chatarra como pizza, hamburguesas, helados, azúcar, bebidas gaseosas, papas, papas fritas y otros bocadillos que mastiquen, alimentos grasos, alimentos ricos en colesterol y alcohol.

Recomendaciones en Retinopatía Diabética

Por otro lado, se recomienda al paciente aumentar la ingesta de varios alimentos que incluyen:

• Dieta con alto contenido de fibra como ensalada
• Use aceite con bajo contenido de colesterol para cocinar
• Más uso del verde verduras de hoja verde.
• Ejercicio diario
• Camina después de cada comida
• Se recomiendan controles regulares.

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