La mejora de la calidad de vida y la supervivencia de los pacientes infectados con la enfermedad se han establecido como un objetivo fundamental; esto significa evitar la progresión a cirrosis y / o carcinoma hepatocelular o, en el caso de que la cirrosis ya esté establecida, evitar la aparición de descompensación, insuficiencia hepática avanzada o muerte. Este objetivo se puede lograr si la supresión de la replicación viral y la disminución de los niveles de ADN se logran hasta que no son detectables con las actuales técnicas de amplificación por PCR en tiempo real (límite de detección de 10-200 UI / ml, según las técnicas utilizadas).
La interrupción de la replicación viral está asociada con otros objetivos adicionales, como la respuesta bioquímica (normalización de las transaminasas), la respuesta serológica (pérdida de HBeAg y seroconversión en pacientes con HBeAg positivo) y mejora histológica (disminución de la actividad necroinflamatoria).
Antes de cualquier paciente diagnosticado con hepatitis VHB crónica, debe considerarse la necesidad o no de instituir un tratamiento antiviral, lo que requiere una evaluación adecuada del paciente.
En todos los casos, es necesaria una serología completa del VHB con marcadores de replicación y cuantificación de la carga viral, así como una detección del hepatocarcinoma y la exclusión de otras infecciones virales asociadas con el VHB, como el VHC, el VHD y el VIH.
Las indicaciones generales para el tratamiento se establecen principalmente en función de tres variables: el nivel de replicación viral del VHB (cuantificación del ADN), el nivel de alteración de las transaminasas (ALT) y el daño histológico observado en la biopsia hepática. Las principales guías de práctica clínica proponen iniciar el tratamiento en aquellos pacientes que muestran una replicación viral activa junto con inflamación o fibrosis hepática significativa.
Hay ciertos subgrupos de poblaciones donde el tratamiento antiviral no está indicado:
En aquellos pacientes que se encuentran en la fase de tolerancia inmunológica; Se caracterizan por altos niveles de ADN viral y transaminasas normales.
Con toda probabilidad, la biopsia de hígado no mostraría un daño histológico significativo en estos casos, por lo que no está indicado. Estos son pacientes jóvenes, menores de 30 años de edad, que requerirán un seguimiento adicional.
Tampoco hay indicios de tratamiento en pacientes con hepatitis B oculta (HBsAg negativo con ADN detectable) o en portadores de HBV inactivos que tienen niveles bajos de ADN viral (menos de 2000 UI / ml) y transaminasas normales. Es importante distinguir los portadores inactivos de los pacientes con HBeAg negativos, en los que también pueden existir niveles bajos de ADN y períodos prolongados sin alteración de las transaminasas, lo que requiere un seguimiento a largo plazo con una determinación periódica de ADN y ALT para poder caracterícelos y trátelos si cumplen con los criterios apropiados.
En pacientes con hepatitis crónica VHB en quienes la adherencia al tratamiento o seguimiento clínico es dudosa o errática, el tratamiento antiviral no debe iniciarse debido a la falta de respuesta al mismo, el riesgo de resistencias y el costo económico.
Medicamentos disponibles y estrategias de tratamiento
Una vez que se establece la indicación para iniciar un tratamiento antiviral, se deben evaluar diferentes factores para elegir el fármaco que se usará, así como la estrategia terapéutica más adecuada. Es necesario individualizar estas decisiones con cada paciente, teniendo en cuenta diversos factores como la edad, las comorbilidades asociadas o la posibilidad de un futuro embarazo. El paciente debe recibir información sobre las ventajas y las posibles desventajas de cada medicamento y hacer que formen parte del tratamiento de su enfermedad, ya que en la mayoría de los casos será un tratamiento prolongado, a menudo indefinido, con el consiguiente riesgo de resistencia o efectos secundarios , requiriendo adherencia e implicación por parte del paciente.
Actualmente hay 7 medicamentos aprobados para el tratamiento del VHB: interferón (estándar y su forma pegilada) cuyo uso implica un tratamiento de estrategia limitado a 48 semanas; y análogos de nucleósidos que incluyen lamivudina, adefovir, telbivudina, entecavir y tenofovir, y que generalmente implican un tratamiento prolongado, si no indefinido.
Conclusión
En el caso del virus de la Hepatitis B, el objetivo ideal sería la desaparición de HBsAg y la seroconversión a anti-HBs. Desafortunadamente, este objetivo se logra en una pequeña proporción de pacientes con tratamientos actuales debido a las características virológicas del virus de la hepatitis B.
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Soy un Neuroanestesiólogo y Especialista en el Tratamiento del Dolor. Me otorgaron el Premio Nacional de Medicina 2018. Soy CEO y fundador de la Unidad Internacional del Dolor de Madrid y editor de Journal Pain Management and Therapy. También es asesor y crítico del AIUM (Instituto Estadounidense de Ultrasonidos en Medicina) y miembro del Comité Organizador de las World Pain Conferences.
Tengo más de diez años de experiencia con terapias regenerativas que incluyen células madre mesenquimales, plasma rico en plaquetas, factores de crecimiento, transferencias de grasa y ácido hialurónico. Inicié Dolor-drdelgadocidranes.com para difundir el conocimiento y la conciencia.