Un factor importante que contribuye a la progresión de la encefalopatía hepática es la acumulación de amoníaco en la sangre. En general, los complejos nitrogenados emitidos por las bacterias intestinales se transportan al hígado a través de la circulación portal. Allí se metaboliza por el ciclo de la urea y se libera en forma de urea a través de la orina. En la enfermedad hepática avanzada, el hígado lesionado causa la liberación excesiva de amoníaco a la circulación sistémica. Esta condición de exceso de amoníaco que pasa del hígado a la sangre se conoce como hiperamonemia.
El exceso de amoniaco atraviesa la barrera hematoencefálica y es metabolizado por las células de los astrocitos para sintetizar la glutamina. La glutamina aumenta la presión osmótica dentro del astrocito, lo que da lugar a malformaciones morfológicas similares a las observadas en la enfermedad de Alzheimer tipo II. Hinchazón de astrocitos que posteriormente resulta en disfunción neurocítica de astrocitos. Consecuencias de la glutamina en la disfunción mitocondrial, lo que lleva a un aumento de la producción de especies reactivas de oxígeno. Los estudios también han revelado una asociación entre la hiperamonemia y el deterioro del neurotransmisor.
¿Cuáles son los síntomas de los niveles elevados de amoníaco?
La fase temprana de la encefalopatía hepática es difícil de identificar clínicamente, pero puede revelarse mediante pruebas neuropsicológicas. En los pacientes afectados se observa distensión mental, confusión leve e irritabilidad. Los pacientes tendrán mayores trastornos en la cognición que conducen a cambios de personalidad más drásticos, mal humor y desinhibición. También suelen presentarse anomalías motoras, como hipertonía e hiperreflexia, así como disfunción extrapiramidal, como rigidez, bradiquinesia, disquinesia, hipocinesia y lentitud del habla. Ataxia intermitente , retraso del crecimiento, anomalías de la marcha, epilepsia , síndrome de Reye recurrente , evitación de proteínas y, en raras ocasiones, cefaleas episódicas y vómitos cíclicos.También se observa en estadios avanzados de encefalopatía hepática.
Los síntomas de la encefalopatía hepática se pueden describir en cuatro etapas
- 1ª etapa: los trastornos del sueño con somnolencia diurna excesiva y estar despierto por la noche es otra manifestación común.
- 2ª etapa- Cambios de letargo y disposición.
- 3ª etapa – Percepción errónea.
- 4ª etapa – Progresión al coma
- Neurotoxicidad inducida por amoniaco
El amoníaco circulante puede aumentar la glutamina, lo que puede tener un impacto negativo en las células cerebrales que inician el edema. El edema cerebral es potencialmente mortal y su forma severa puede llevar a la muerte. En la insuficiencia hepática aguda, se observa una forma grave de edema y en la insuficiencia hepática crónica, se observa un edema leve. La presencia de edema se describe con poca frecuencia en pacientes con insuficiencia hepática aguda en la crónica, en los que solo está presente en 4 a 8% de los pacientes. El edema cerebral se ha descrito en todas las situaciones de hiperamonemia aguda y se ha asociado con los niveles plasmáticos de amoníaco en la insuficiencia hepática fulminante.
Los efectos del aumento del amoníaco cerebral pueden causar un aumento posterior del estrés oxidativo, la presión osmótica y la inflamación de los astrocitos. Estudios recientes han demostrado que el amoníaco también tiene efectos en muchas vías de transducción de señales, expresión génica y modificaciones de proteínas posteriores a la traducción, que en conjunto conducen a un deterioro posterior en la función de los astrocitos y se manifiestan como proliferación anormal, liberación de neurotransmisores e incluso senescencia celular.
La inflamación del cerebro o neuroinflamación es común debido al amoníaco. La microglía y los astrocitos estaban desregulados, lo que es responsable del deterioro de la función cognitiva y motora. La permeabilidad de la barrera hematoencefálica de amoníaco se incrementa en la condición de encefalopatía hepática tipo C.
Conclusión
El amoníaco es una neurotoxina responsable del desarrollo de la encefalopatía hepática. La hiperamonemia tiene un efecto directo sobre el metabolismo y las funciones del sistema nervioso central. La hiperamonemia arterial persistente aumenta el riesgo de complicaciones y mortalidad en pacientes con insuficiencia hepática aguda. Los efectos del aumento del amoníaco cerebral pueden causar un aumento posterior en el edema cerebral, el estrés oxidativo, la presión osmótica y la inflamación de los astrocitos. La hiperamonemia es el principal factor responsable de las anomalías cerebrales en la encefalopatía hepática. Si no se trata, puede llevar al desarrollo de síntomas neurológicos graves, convulsiones y coma, y en aquellos que sobrevivieron al retraso mental y parálisis del cerebro.
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