Inyección epidural de esteroides: eficacia, efectos secundarios, cómo se realiza la ESI, medicamentos utilizados, quién debe evitar la ESI

La inyección se realiza como una inyección de diagnóstico o inyección terapéutica. La inyección de diagnóstico se realiza para evaluar la causa del dolor. El dolor radial es causado por pellizco del nervio dentro de los agujeros o el canal espinal. Se pellizca el nervio en forámenes por protuberancia o disco herniado que sobresale en los orificios o estenosis causada por forámenes artríticos hipertróficos. El diagnóstico epidural está indicado si los estudios de MRI, TAC o EMG son normales y el paciente se queja de dolor radicular. La inyección diagnóstica también se realiza para descartar dolor psicológico. La inyección epidural de corticosteroides también se realiza como inyección terapéutica. Las inyecciones terapéuticas se realizan para proporcionar alivio del dolor, que puede durar de 2 a 6 meses o en algunos casos más largos. La inyección terapéutica también se realiza para lograr un alivio adecuado del dolor, por lo que el paciente puede continuar con fisioterapia . La inyección epidural de esteroides se usa en combinación con un programa integral de rehabilitación para proporcionar alivio del dolor a largo plazo y también para prevenir una mayor hernia discal o abultamiento discal . La inyección epidural de esteroides es beneficiosa para un paciente durante un episodio agudo de dolor de espalda y pierna.

Los corticosteroides pueden administrarse en forma de pastillas orales o inyección intramuscular e intravenosa. La cantidad de corticosteroide recibida en la fuente de dolor es menos del 1% de la dosis oral, menos del 6% de la dosis intramuscular y menos del 20% de la dosis intravenosa. El valor terapéutico de los corticosteroides intervencionistas como en la inyección de esteroides epidurales es del 75% al ​​90% de la dosis inyectada, cuando se inyecta directamente en la fuente del dolor. La inyección epidural de esteroides administra medicamentos cerca de la fuente del generador de dolor. El volumen inyectado en el espacio epidural es debatido por sociedades del dolor y académicos. El mayor volumen se extiende más y ayuda a eliminar químicos inflamatorios del espacio epidural.

Anatomía del espacio epidural

El espacio epidural rodea la membrana dural, que incluye el fluido espinal y la médula espinal. Los límites del espacio epidural son los siguientes:

• Anteriormente – El límite anterior del espacio epidural está ocupado por el ligamento longitudinal posterior.
• Lateralmente (derecha e izquierda) – El espacio epidural lateral está cubierto por el pedículo de las vértebras y el nervio espinal que ingresa al forraje. El espacio epidural se comunica libremente con el espacio paravertebral a través de los agujeros intervertebrales.
• Posteriormente – El espacio epidural está rodeado por láminas y el ligamento flav.
• Superior (cefálica) – El espacio epidural termina superiormente en el foramen magnum.
• Inferior (caudal) – El espacio epidural termina en el hiato sacro, que está cerrado por el ligamento sacrococcígeo.

El espacio epidural contiene:

• Tejido conjuntivo areolar suelto
• Tejido adiposo – lóbulos grasos
• Vasos linfáticos
• Arterias y arteriolas
• Plexo de las venas
• Raíces de los nervios raquídeos.

Dolor radicular: dolor nervioso inflamatorio

El dolor radial también se llama ciática. Las características del dolor radicular son las siguientes:

• El dolor radicular se dirige a lo largo del nervio espinal.
• El dolor del nervio raquídeo es un dolor dermatomal que se siente sobre la zona lumbar y el área del cuerpo conectado con el nervio pellizco.
• El dolor es causado por presión (pellizco) sobre el nervio y / o irritación del nervio por químicos inflamatorios.
• La hernia discal traumática y el disco abultado secretan químicos inflamatorios como la sustancia P y prostaglandina E2 .
• El químico inflamatorio irrita el nervio dorsal y causa dolor radicular y también causa hinchazón del nervio.

Causas del dolor radicular

• Hernia discal – El núcleo del disco lumbar cervical, torácico y penetra a través del anillo externo (el anillo) del disco y provoca la rotura de las cubiertas fibrosas y desencadena la inflamación. El químico inflamatorio causa irritación e inflamación del nervio, lo que resulta en dolor severo.
• Disk Bulge – El núcleo del disco empuja la capa externa causando el abultamiento del disco. El disco protuberante presiona los nervios dentro del túnel foraminal y causa inflamación del nervio pellizco que resulta en dolor severo.
• Enfermedad degenerativa del disco – El disco se adelgaza por la degeneración y estrecha el foramina causando estenosis foraminal . La estenosis foraminal secundaria al colapso del disco incide sobre el nervio espinal en el orificio causando irritación de los nervios y la hinchazón, lo que produce un dolor intenso.
• Estenosis espinal lumbar – La médula espinal y los nervios espinales se encuentran en el canal espinal. El estrechamiento del canal espinal se llama estenosis espinal. La estenosis espinal estrangula la médula espinal y los nervios espinales. Estenosis espinal inflamatoria causada por trauma o artritis causa la secreción de neurotransmisores inflamatorios y también hinchazón del nervio al inducir presión.Los quistes sinoviales pueden causar presión sobre la articulación facetaria y los nervios espinales resultando en dolor radicular severo y dolor en la cara .
• Estenosis foraminal – El nervio espinal pasa a través de los agujeros en los tejidos viscerales. Los foraminos se reducen por la contracción del disco o por una lesión traumática del cuerpo vertebral. El disco se ve reducido por enfermedades degenerativas, la vejez y el trauma, como accidente de trabajo o accidente automovilístico . La fractura del cuerpo vertebral puede ocurrir con enfermedades degenerativas osteoporosis y lesión traumática por latigazo cervical . La estenosis foraminal asociada a enfermedad inflamatoria artrítica y lesión traumática causa presión sobre el nervio espinal dentro de los agujeros y también irritación por químicos inflamatorios.

Mecanismo de acción del corticosteroide

• El corticosteroide reduce las secreciones de productos químicos inflamatorios.
• Reduce la inflamación del nervio.
• Reduce la respuesta inmune a los cambios inflamatorios causados ​​por traumatismos en el disco o lesiones nerviosas.

¿Quién debería evitar las inyecciones de esteroides epidurales o ESI?

La inyección epidural de corticosteroides está contraindicada y se evita si se presentan enfermedades o enfermedades siguientes en el momento de los procedimientos:

• Infección de la piel
• Infección sistémica
• Absceso epidural o hemorragia epidural
• Trastorno de sangrado: se debe evitar la epidural si el paciente tiene una mayor tendencia a sangrar. El tiempo de sangrado y el tiempo de coagulación se miden antes del procedimiento si es necesario. La tendencia a sangrar es mayor en las siguientes condiciones:
  1. Paciente tomando anticoagulantes (Coumadin).
  2. Antecedentes de hemofilia .
  3. Uso de dosis altas de aspirina.
  4. Uso de medicamentos antiplaquetarios (p. Ej., Ticlid, Plavix).
• Tumor espinal
• Embarazo .

¿Cómo se realiza el procedimiento de inyección epidural de esteroides o el procedimiento ESI?

La inyección epidural de esteroides es un procedimiento invasivo y se realiza en el centro quirúrgico, el hospital o la clínica de un médico. El médico de dolor intervencionista con mayor frecuencia realiza este procedimiento ESI. Los médicos que pueden estar calificados para realizar una inyección epidural son anestesiólogo, radiólogo, neurólogo, fisiatra y cirujano.

La inyección epidural de esteroides se realiza con sedación o sin ella. El paciente ansioso y aprensivo mejora con la sedación que sin la sedación. La sedación se evita en la inyección de diagnóstico. Muchos médicos prefieren las técnicas de inyección terapéutica para prevenir el choque vasovagal, que puede ocurrir con frecuencia en pacientes aprensivos y claustrofóbicos. Un procedimiento de inyección epidural de esteroides generalmente toma entre 15 y 30 minutos.

Evaluación preoperatoria antes de la inyección epidural de esteroides

• Papeleo: El paciente se registra en la recepción y se realiza todo el trabajo de papeleo necesario antes de llevar al paciente al área quirúrgica.
• Bata quirúrgica – Se proporciona una bata si se usa esteroide epidural el procedimiento de inyección se realiza en el centro quirúrgico. Las telas para la ropa pueden ensuciarse y teñirse con yodo durante el procedimiento quirúrgico. La bata quirúrgica también facilita el acceso al sitio quirúrgico.
• Consentimiento informado – El paciente es entrevistado por un especialista en procedimientos y anestesiólogo antes de administrarle sedantes o llevarlo a la sala de operaciones o procedimientos. El procedimiento, las complicaciones, los tratamientos alternativos, las precauciones y el historial detallado de la enfermedad presente y pasada se discuten en detalle si aún no se ha realizado en una evaluación previa previa.
• I.V. Acceso – El acceso intravenoso (I.V.) es necesario ya que el procedimiento de inyección de esteroides epidurales se realiza en posición prona. También el paciente puede solicitar sedación durante la evaluación preoperatoria o en medio del procedimiento en dicha situación I.V. el acceso es importante de usar para las sedaciones. El paciente puede desarrollar una respuesta vasovagal grave al miedo si el procedimiento continúa, a pesar de que el paciente está extremadamente aprehensivo. La sedación puede ser negada porque algunas compañías de seguros niegan y prohíben la anestesia. En tales casos, I.V. el acceso puede salvar vidas.
• Posición – Se recomienda al paciente que se recueste boca abajo en la mesa quirúrgica de rayos X. La posición flexionada se mantiene colocando la almohada debajo del abdomen. Si el paciente no puede tolerar la posición flexionada, entonces el procedimiento de inyección epidural de esteroides se realiza en posición lateral curvada.
• Preparación de la piel – El área quirúrgica donde se insertará la aguja se identifica mediante examen clínico o tiempo mediante el uso de la imagen de rayos X. El área de la piel donde penetrará la aguja está marcada con dolor marcado. La piel se prepara con una solución antiséptica sugerida por el centro quirúrgico y la artroplastia.
• Adormecimiento de la piel y tejido subcutáneo – El área de la piel marcada para la penetración de la aguja se anestesia para adormecerse con anestesia local. Los anestésicos locales utilizados son lidocaína al 0,5% o al 1%.

Enfoques del procedimiento de inyección epidural de esteroides

Hay cuatro enfoques diferentes utilizados para la inyección de esteroides epidurales o ESI. Una vez que el paciente está preparado para la penetración de la aguja, se usa uno de los cuatro enfoques siguientes para inyectar cortisona en el espacio epidural.

• Inyección lateroide epidural de esteroides (LESI) – El procedimiento se realiza después de anestesiar la piel y el tejido subcutáneo. El intensificador de imágenes (rayos X) se usa para identificar la apófisis espinosa y el canal espinal rodeado por la lámina en la columna vertebral cervical, torácica o de la madera. El intensificador de imágenes se usa para identificar el canal espinal y la lámina entre la apófisis espinosa vertebral superior e inferior. La aguja epidural se inserta a través de la piel y el tejido subcutáneo en el ligamento interespinoso. La aguja avanza al espacio epidural con una técnica de pérdida de resistencia que utiliza aire o solución salina normal. Se inyecta tinte para confirmar que la aguja está en el espacio epidural. La solución de corticosteroides, anestésicos locales y solución salina se inyecta cuidadosamente en el espacio epidural. El volumen inyectado es de entre 8 y 10 cc. La inyección epidural laminar accede a un espacio epidural grande y trata varios nervios espinales en ambos lados, así como el nervio de la articulación facetaria. El procedimiento no se dirige a un nervio específico o lado específico. La inyección esteroide epidural laminar es útil como inyección terapéutica y no como procedimiento de diagnóstico, aunque casi todos los médicos utilizan el procedimiento como procedimiento de diagnóstico y como inyección terapéutica.
• Inyección epidural de esteroides por transformación (TESI) – El procedimiento se realiza con intensificador de imagen . La aguja se pasa en dirección oblicua al lado de las vértebras. La punta de la aguja se coloca cuidadosamente en la porción superior posterior del foramen neural. Se inyecta tinte para confirmar la posición de la aguja en el espacio epidural. El estudio con colorante es importante para diagnosticar la colocación de la aguja en los vasos sanguíneos o el fluido espinal para evitar la inyección de cortisona y otros medicamentos en el sistema arterial o en el líquido cefalorraquídeo. La inyección epidural transformacional está específicamente dirigida al bloqueo nervioso por un lado. El alivio del dolor es diagnóstico para diagnosticar el dolor radicular unilateral de un nervio particular que se sospecha es pellizco. Procedimiento que se realiza con frecuencia en más de un nervio y en algún momento bilateral según lo indicado por el diagnóstico. El paciente puede recibir una inyección en un nervio en cada lado o solo un nervio en un lado para el procedimiento de diagnóstico. La inyección terapéutica de 1,5 a 2 cc de solución que contiene anestésicos locales, corticosteroides y solución salina se inyecta en los nervios múltiples en ambos lados. La inyección de múltiples nervios se realiza al mismo tiempo para evitar que el paciente llegue con frecuencia a la inyección.
• Inyección de esteroides epidurales caudales – El hiato sacro se identifica mediante el examen clínico y la imagen de rayos X. La aguja epidural pasa a través de la abertura sacra hacia el hiato sacro. La posición de la aguja en el espacio epidural se confirma por la vista anteroposterior y lateral de la radiografía. Una vez que la aguja está en posición en el espacio epidural caudal, se inyecta un tinte. Se examina la extensión del colorante, la extensión cefálica normal lineal del colorante sugiere que la aguja está en el espacio y la posición apropiados. Los medicamentos se inyectan a través de la aguja. La medicación debe diseminarse a través del espacio epidural sacro hacia el espacio epidural lumbar. Se necesita un gran volumen de hasta 20 cc de medicación para pasar del espacio epidural caudal al espacio epidural lumbar. El procedimiento es menos traumático y tiene menos complicaciones como la rotura dural o el hematoma epidural.
• Epidurolysis Using Spring Loaded Catheter – La epidurolisis es un procedimiento que se realiza para romper el tejido epidural de la cicatriz en el espacio epidural mediante el uso de una punta de catéter cargada con resorte. El Dr. Racz inventó y utilizó ampliamente el catéter. La cirugía de la espalda y la lesión de la espalda pueden causar tejido cicatricial epidural. El trauma quirúrgico del espacio epidural durante la cirugía de la espalda da como resultado la cicatrización al formar tejido cicatricial dentro del tejido blando epidural. Las lesiones de espalda después de una caída, un accidente laboral o un accidente automovilístico provocan sangrado y lesiones epidurales. La curación del tejido lesionado da como resultado un tejido cicatricial. El tejido de la cicatriz epidural puede causar dolor radicular severo al tirar y confinar los nervios en el espacio epidural y en la entrada de los agujeros espinales. El catéter es costoso en comparación con la aguja epidural y el procedimiento lleva más tiempo que otras inyecciones epidurales. El catéter puede dirigirse a los nervios espinales cerca de los foraminos y se puede realizar una lisis suave sin causar daño a los nervios. Los resultados terapéuticos después del procedimiento dependen del entrenamiento y la experiencia.

Preferencia, pros y contras de la selección de uno de estos procedimientos epidurales de inyección de esteroides depende de la experiencia, el nivel de comodidad que hace el procedimiento, el tiempo necesario para completar el procedimiento y el costo .

¿Qué medicamento se inyecta en el espacio epidural durante la inyección epidural de esteroides?

Corticosteroide

Uno de los siguientes tres corticosteroides se usa para los procedimientos de ESI.

• Acetónido de triamcinolona
• Dexametasona
• Acetato de metilprednisolona

Anestésico local utilizado en el procedimiento de inyección epidural de esteroides

• La lidocaína (xilocaína) es un anestésico local de acción rápida utilizado para el alivio temporal del dolor. La lidocaína se usa para adormecer la piel y el tejido subcutáneo, así como para inyectar en el espacio epidural con corticosteroides y solución salina. El corticosteroide epidural y la solución salina pueden ser muy dolorosos durante la primera hora debido a la irritación de los nervios. La lidocaína previene el dolor inicial que puede ser causado por la irritación del nervio por corticosteroides o solución salina. La cantidad inyectada podría ser de 1 a 4 cc mezclada con corticosteroides y solución salina.
• Bupivacaína – Una medicación anestésica local más duradera. Usado en concentraciones menores de 0.25% o 0.5%. La cantidad inyectada puede ser de 1 a 4 cc mezclada con corticosteroides y solución salina.
• La solución salina se usa para diluir los anestésicos locales. Si solo se usan anestésicos locales con corticosteroides, el paciente puede prolongar el bloqueo nervioso con la anestesia local. El bloqueo nervioso puede provocar entumecimiento y debilidad, en algunos casos puede causar incontinencia urinaria o intestinal. La solución salina también se usa como agente de “enjuague” para diluir los agentes químicos o inmunológicos que causan inflamación.

Eficacia de las inyecciones de esteroides epidurales

• Beneficios a corto plazo de la inyección epidural de esteroides- La inyección de cortisona única puede proporcionar de 2 a 6 semanas de alivio del dolor.
• Beneficios a largo plazo de la inyección epidural de esteroides – Inyecciones múltiples entre 3 a 5 inyecciones con frecuencia de cada 2 a 4 semanas puede dar 3 a 6 meses de alivio del dolor.
  El alivio del dolor del 50% o más se considera satisfactorio.
  La ​​efectividad de las inyecciones de esteroides epidurales lumbares continúa siendo un tema de debate ya que las pautas de inyección diagnóstica y terapéutica no son muy claras. Si el paciente tiene un generador de dolor múltiple como nervio pellizco, dolor en las articulaciones facetarias y dolor muscular, entonces la inyección epidural de esteroides no será beneficiosa. La guía no sugiere claramente si múltiples generadores de dolor deben tratarse por separado o juntos. Las compañías de seguros escogen y eligen según el costo del tratamiento y muchas veces los generadores de dolor múltiples se tratan con inyección epidural de esteroides solamente. Obviamente, el tratamiento falla, ya que el paciente obtiene alivio del dolor solo en el nervio y el dolor en las articulaciones o los músculos continúa a la misma intensidad. Algunos médicos tratantes sostienen que la inyección epidural ayuda a bloquear los nervios de las articulaciones y los músculos. Pregunta es cuánto tiempo? Puede ser tan largo como la anestesia local esté bloqueando el nervio.
• Investigación y literatura – La mayoría de la literatura tiene criterios de selección de pacientes. La inyección epidural cuando se realiza en pacientes con dolor nervioso proporciona más de 50 a 75% de alivio del dolor. La investigación o la literatura no sugieren claramente si solo la inyección epidural de esteroides proporciona alivio del dolor a largo plazo en un generador de dolor múltiple.
• La inyección epidural de esteroides mediante fluoroscopia ha eliminado varias complicaciones menores y mayores en los últimos años.

Complicaciones o efectos secundarios de la epidural Inyecciones de esteroides o ESI

Los siguientes síntomas si se observan después de un procedimiento de inyección de esteroides epidurales o ESI deben investigarse más para evitar el daño permanente o el resultado grave:

• Fiebre – 100 F o más durante 24 horas es signo de infección.
• Hormigueo y entumecimiento después de la inyección epidural sugieren que cualquiera de los nervios está bloqueado por anestésicos locales o sangrado epidural que causa un hematoma. Si el entumecimiento continúa durante 12 a 24 horas, se indica CAT o MRI para descartar hemorragia epidural.
• La pérdida del control intestinal o de la vejiga sugiere que el paciente no puede producir o retener la orina o las heces después del procedimiento. Los síntomas pueden ser secundarios al bloqueo nervioso autónomo de los anestésicos locales y los síntomas pueden durar de 8 a 12 horas. Si los síntomas continúan después de 12 a 24 horas, se realiza CAT o MRI para descartar hematoma epidural.
• Alergias – La historia de alergias a esteroides y anestésicos locales contraindica el procedimiento. La alergia a corticosteroides y anestesia local es rara.
• Lesión nerviosa – El aumento del dolor después del procedimiento puede deberse a una lesión nerviosa por la punta afilada de la aguja durante el procedimiento de inyección epidural de esteroides. La punta afilada de la aguja epidural puede lacerar un nervio si la colocación de la aguja no se encuentra en la posición anatómica adecuada dentro del espacio epidural. La complicación después del procedimiento de inyección de esteroides epidurales es extremadamente rara con un especialista en dolor intervencionista experimentado, y el uso de rayos X mientras se realiza el procedimiento casi eliminó la lesión del nervio.
• Azúcar en sangre alta – La hiperglucemia posoperatoria puede ocurrir antes pacientes diabéticos y diabéticos. El azúcar en la sangre se revisa antes y después del procedimiento. El procedimiento se cancela o pospone si el nivel de azúcar en sangre preoperatorio es más alto.
• Pinchadura de la duramadre – La rotura dural puede ocurrir con el procedimiento de la inyección de esteroides epidurales. Cualquier dolor de cabeza persistente después del procedimiento debe evaluarse para la cefalea por punción dural. La mayoría del dolor de cabeza se resuelve en 24 horas. Punción dural: dolor de cabeza doloroso mientras está sentado o de pie:
  1. Se siente mejor después de acostarse.
  2. Mejora en unos pocos días.
  3. Puede ser necesario un parche de sangre para aliviar el dolor de cabeza.
• El entumecimiento temporal de los intestinos y la vejiga debido a bloqueo nervioso autónomo por anestésicos locales también es una complicación conocida o efecto secundario de la inyección epidural de esteroides.
• Infección después de la inyección de esteroides epidurales- Las infecciones graves son raras , que ocurre en 0.1% a 0.01% de las inyecciones. Pero recientemente hubo más de 100 pacientes con meningitis fúngica fatal y no mortal después de la inyección epidural de corticosteroide contaminado.
• Sangrado – El sangrado epidural es una complicación rara o efecto secundario de la inyección de esteroides epidurales y es más común para pacientes con trastornos hemorrágicos subyacentes.
• Complicaciones del daño nervioso durante la inyección epidural de esteroides- Muy raro, el daño a los nervios puede ocurrir por un trauma directo de la aguja. Se puede producir daño a los nervios por necrosis por presión después de infección que causa absceso epidural o epidural hematoma .
• Afecto secundario de la medicación – Los efectos secundarios de los corticosteroides y los anestésicos locales son raros. Se debe evaluar la erupción cutánea o cualquier síntoma de alergia.
• Enrojecimiento facial.
• Una disminución transitoria de la inmunidad debido al efecto supresor del esteroide.
• Úlceras estomacales.

Plan de alta después de la inyección de esteroides epidurales

• Observación postoperatoria: Después del procedimiento de inyección epidural de esteroides o procedimiento ESI, el paciente se transfiere a la sala de recuperación. El paciente es monitoreado por signos vitales como frecuencia cardíaca, presión arterial, respiración, temperatura y puntaje de dolor. Si es necesario, el azúcar en la sangre también se monitorea frecuentemente según sea necesario. El paciente es monitoreado por 30 a 45 minutos según lo sugerido por las pautas del centro quirúrgico y la comisión conjunta.
• Dolor en el sitio de la punción con aguja – Se informa al paciente que habrá dolor en el sitio de la punción con aguja durante 3 a 4 horas El dolor puede estar presente en el momento del alta o puede comenzar de 1 a 2 horas desde el final de la cirugía. El dolor inicial no se siente debido a los efectos de la anestesia local. El paciente puede usar compresas frías si el dolor después del procedimiento de inyección de esteroides epidurales continúa después de 3 a 4 horas.
• Reanudación de la actividad normal después de la inyección epidural de esteroides – Si el paciente ha recibido sedación o no durante el procedimiento ESI, las actividades normales pueden reanudarse día siguiente.
• Dolor y otros medicamentos – Se recomienda al paciente suspender todos los analgésicos, sedantes y medicamentos ansiolíticos durante 24 horas si el procedimiento de inyección de esteroides epidurales se realizó bajo sedación. Si la sedación no se administró de ninguna forma, el paciente puede reanudar la dosis si la intensidad del dolor es igual; de lo contrario, se recomienda reducir la dosis a la mitad hasta que su dolor sea de la misma intensidad que antes del procedimiento ESI o tiene síntomas de abstinencia Se recomienda al paciente que consulte a un médico especialista en dolor si presenta síntomas de abstinencia después del procedimiento de inyección de esteroides epidurales.