Desgarro de Labral de la articulación de la cadera

La articulación de la cadera es una forma articular de la cabeza del fémur y el acetábulo del hueso de la cadera. La cabeza del fémur se asienta dentro del zócalo del acetábulo. La cabeza del fémur se coloca firmemente dentro del acetábulo mediante la forma de agarre de una cubierta cartilaginosa circular conocida como labrum y varios ligamentos unidos al acetábulo y el cuello del fémur. Los ligamentos son tejido conectivo fibroso resistente. La superficie interna del acetábulo está cubierta con cartílago resistente. La cabeza en forma de bola del fémur está unida al cuello del fémur que sobresale en ángulo con respecto al cuerpo del fémur. El fémur también se conoce como hueso del muslo. Zócalo o acetábulo es una parte del hueso de la cadera también conocido como ilion. La superficie interna del encaje está cubierta por cartílagos lisos. El borde del cartílago sobresale fuera del borde y se conoce como labrum. Labrum tiene hueso del fémur.

La articulación está llena de líquido sinovial. El líquido sinovial lubrica la articulación y con el cartílago de la articulación actúa como un amortiguador. El líquido sinovial se secreta y se absorbe continuamente. El cartílago se extiende fuera del acetábulo conocido como labrum y sostiene el cuello del fémur. Labrum absorbe el impacto causado por la cabeza del fémur durante las actividades y el movimiento de la cabeza del fémur. El peso del cuerpo superior se transmite a través de la articulación de la cadera a la parte inferior de la pierna. El labrum sano es esencial para permitir movimientos de rotación suaves de la cabeza del fémur en todas las direcciones dentro del acetábulo, así como la transmisión de peso. El impacto directo, así como el giro y giro anormales de la articulación de la cadera, causan desgarro del labrum de la articulación de la cadera. Un desgarro del labrum de la cadera se caracteriza por un desgarro parcial o completo. El desgarro de Labral puede implicar desgarro o dislocación de los ligamentos.

Un desgarro del labrum de la cadera es muy común en personas que participan regularmente en deportes de contacto como fútbol, ​​rugby, fútbol, ​​hockey sobre hielo y baloncesto. El desgarro del labrum también se observa en individuos que participan en deportes sin contacto como el ballet, el golf y el esquí en la nieve. En algunos casos, las anomalías estructurales degenerativas de la cadera y los cartílagos articulares causan el desgarro del labrum de la cadera. También puede ocurrir un desgarro del labrum de la cadera al correr largas distancias, el impacto de un objeto en movimiento y el impacto causado por la caída.

El impacto penetrante o contundente de la articulación de la cadera causado por un accidente automovilístico también causa desgarro del labrum. Las actividades repetidas dan como resultado el uso excesivo de la articulación. El riesgo de desgarro del labrum aumenta en las personas que participan en actividades conjuntas repetidas y en la transmisión simultánea de peso. Las acciones repetidas que resultan en desgarro del labrum se observan en participantes de carreras de larga distancia, patadas excesivas como fútbol, ​​artes marciales y ciclismo . Las personas mayores que sufren una enfermedad degenerativa de la articulación de la cadera pueden desarrollar un desgarro labral súbito de la cadera, incluso con movimientos relativamente triviales de la articulación de la cadera.

Falta de coordinación: la mayoría de las actividades relacionadas con la articulación de la cadera requieren una excelente coordinación entre los músculos flexor, extensor, aductor y abductor. Se observa una coordinación anormal en individuos que sufren de desnutrición, debilidad generalizada, trastornos neurológicos y después de actividades excesivas. El paciente que sufre de falta de coordinación del músculo de la pierna tiene tendencia a caer y torcer la pierna, lo que puede provocar un desgarro del labrum.

Lesión previa: el individuo que se recupera de las lesiones previas de la extremidad inferior a menudo presenta una debilidad en el músculo de la pierna. El paciente que sufre una lesión muscular en la pierna puede sufrir dolor residual. La rigidez muscular o la debilidad y el dolor pueden causar deformidad postural y deambulación anormal. En algunos casos, la torsión y giro incorrectos de la articulación de la cadera, así como la caída, pueden causar desgarro del labrum.

Rigidez de la articulación: la rigidez de la articulación se observa en pocos individuos después de una enfermedad prolongada. La falta de ejercicio o permanecer en cama o silla durante un período prolongado puede causar rigidez en la articulación de la cadera. El paciente que sufre de rigidez en la articulación de la cadera puede caer o torcer la articulación de la cadera en la dirección equivocada, lo que provoca un desgarro del labrum.

Debilidad en los músculos: el individuo que sufre de debilidad muscular unilateral (polio) o debilidad muscular bilateral en la parte inferior de la pierna tiene tendencia a caer o torcerse en la parte inferior de la pierna. El impacto directo causa desgarro del labrum de la superficie externa de la articulación de la cadera. El giro de la parte inferior de la pierna causa un tirón anormal de la pierna y el estrés en la articulación de la cadera. El giro enérgico posterior individual puede sostener la dislocación de la articulación de la cadera o el desgarro liberal.

Técnica inadecuada: los atletas profesionales son entrenados vigorosamente antes de participar en actividades deportivas. El desgarro de Labral se ve a menudo en atletas profesionales que no están adecuadamente entrenados y que participan en actividades deportivas profesionales o semiprofesionales como fútbol, ​​fútbol, ​​baloncesto, lucha libre y larga distancia.

Biomecánica deficiente de la parte inferior de la pierna: las anomalías congénitas anatómicas o la cicatrización inadecuada de una fractura o dislocación causan una biomecánica deficiente de una o ambas piernas. La deformidad como la escoliosis, la pierna corta y la marcha cojeando causan una mala biomecánica de la parte inferior de la pierna. La biomecánica deficiente provoca tropezones y pérdida de equilibrio. La caída o torsión de la pierna causa desgarro del labrum en pacientes con malnutrición, enfermedad osteoporótica o debilidad muscular generalizada.

Entrenamiento extremo: se observa una fractura de Labral en ciertas poblaciones jóvenes y sanas que están realizando un entrenamiento extremo cuando están inscriptas en el ejército, la policía y el deporte profesional.

Calzado inadecuado: el calzado debe ajustarse adecuadamente. Los zapatos o las zapatillas holgados pueden causar resbalones, tropezones y caídas que causan fracturas del labrum.

Calentamiento inadecuado: la mayoría de los atletas profesionales y de armadura calientan antes del comienzo del juego. El calentamiento inadecuado puede causar un tono deficiente y la coordinación de los músculos de las piernas. El contacto y la carrera para terminar a menudo causan tropezones y resultados de caídas en la fractura de Labral.

Sobrepeso : el paciente obeso o con sobrepeso a menudo tiene tendencia a tropezar o caer. Caída sobre la articulación de la cadera causa fractura de labrum.

Trastorno neurológico: el individuo con parálisis cerebral o la enfermedad de Parkinson pierde el equilibrio ocasionalmente y se cae. Caída frecuente o caída que resulta en un impacto sobre la articulación de la cadera causa la fractura de Labral.

Accidente de trabajo : el trabajo manual implica una acción repetitiva, levantar objetos pesados, así como girar y girar. La exageración de cualquiera de estas acciones puede causar desgarro del labrum en pocos casos. El trabajador manual puede ser golpeado por un objeto sólido en movimiento mientras trabaja, este impacto también puede causar un desgarro del labrum.

Accidente automovilístico : el accidente automovilístico puede causar un golpe frontal o lateral. Las posibilidades de lesiones en la articulación de la cadera o labrum son raras si el conductor o el pasajero usan el cinturón de seguridad. La lesión penetrante o contundente de la articulación de la cadera puede causar desgarro del labrum.

Deportes de contacto: deportes de contacto como el fútbol americano, el rugby, el fútbol europeo, el baloncesto y la lucha a menudo causan un impacto severo sobre la articulación de la cadera que puede causar desgarro del labrum.

Caída doméstica: la lesión en la cadera y el desgarro del labrum se ven en pocas caídas domésticas. Tropezar con la alfombra y la escalera hace que se caigan. La caída sobre la articulación de la cadera y la obesidad pueden causar lesiones graves y provocar desgarro del labrum.

Retorcido y movimiento repetitivo: el retorcimiento de la articulación de la cadera y la pelvis es común entre los bailarines profesionales, los golfistas y los trabajadores manuales. La pérdida de equilibrio y la concentración puede causar la pérdida de coordinación entre los músculos flexor y extensor o los músculos abductores y aductores. La falta de coordinación, el giro y giro incorrectos, así como las caídas, pueden causar desgarros del labrum en golfistas, bailarines, trabajadores manuales y limpiadores. El movimiento repetitivo de la pelvis y la articulación de la cadera también se observa entre los ejercicios de artes marciales, mientras que el corredor y el individuo participan en el ciclismo de larga distancia.

Un desgarro del labrum de la cadera se asocia con una sensación abrupta de captura de dolor agudo que se encuentra sobre la articulación de la cadera. Los síntomas leves ocasionales se convierten en dolor intenso cuando los individuos continúan participando en deportes y en el trabajo manual que necesita movimientos repetitivos. Los pacientes con osteoporosis y enfermedades óseas progresivas crónicas pueden desarrollar desgarros del labrum con el mínimo estrés de la articulación de la cadera. Se realiza una historia detallada y un examen completo para diagnosticar el desgarro del labrum de la articulación de la cadera. Los antecedentes de lesiones, los antecedentes de enfermedades pasadas, los antecedentes de medicamentos, las cirugías pasadas y los exámenes se consideran pruebas subjetivas.

Dolor: Inmediatamente después de las lesiones, se siente un dolor intenso e intratable en la ingle y la cadera. El carácter del dolor es ardor y dolor punzante. La intensidad del dolor aumenta cuando el individuo intenta mover la pierna en la articulación de la cadera en el lado afectado.

Sonido de bloqueo: el examen de la articulación de la cadera suele ser difícil debido a un dolor intenso. El paciente no coopera ya que la intensidad del dolor aumenta con el movimiento de la pierna. El paciente recibe AINE adecuados u opioides para aliviar el dolor. El examen de la articulación de la cadera se realiza después de un alivio adecuado del dolor. Uno de los signos observados es el bloqueo o el chasquido de la articulación de la cadera cuando se intenta el movimiento de abducción, aducción, flexión y extensión.

Rigidez de la articulación: la articulación de la cadera se vuelve rígida debido al dolor. La rigidez de la articulación de la cadera es causada por la contracción continua de los músculos que soporta los movimientos de la articulación de la cadera. La contracción muscular continua (espasmo muscular) evita cualquier movimiento de la articulación que pueda provocar dolor.

Rango de movimiento limitado: el dolor causado por el desgarro del labrum restringe el movimiento de la cabeza del fémur dentro del acetábulo. El paciente restringe voluntaria e involuntariamente el movimiento de la articulación de la pierna y la cadera. El rango limitado de movimiento continúa hasta que el paciente siente un alivio adecuado del dolor.

La prueba objetiva incluye estudios radiológicos y estudios de laboratorio. La prueba más significativa para el diagnóstico de desgarro del labrum es la siguiente:

El recuento de glóbulos blancos aumenta durante la infección. El estudio de WBC se realiza si el dolor continúa cuando los AINE y la terapia física no logran aliviar el dolor. La inflamación y el trauma pueden causar la infección del cartílago y la articulación.

El examen radiológico incluyó radiografías , tomografías computarizadas y estudios de resonancia magnética . Se realizan estudios radiológicos para descartar fractura y dislocación de la articulación de la cadera. La RM y la TC pueden mostrar fragmentos sueltos y fracturas de labrum.

Ultrasonido sonda Study- ultrasonido se usa para visualizar articulación de la cadera y el tejido circundante. El examen muestra la inflamación del tejido, coágulos de sangre y el fragmento.

Artroscopia : la artroscopia se realiza cuando el dolor continúa y el hallazgo del examen radiológico no es concluyente. La artroscopia se realiza mediante el uso de una pequeña cámara tubular conocida como artroscopio. La cámara se pasa a través de la piel en la articulación. Las imágenes se magnifican y se ven en la pantalla del televisor.

Las opciones de tratamiento del desgarro del labrum de la articulación de la cadera por lo general dependen de la gravedad. Los tratamientos conservadores ayudan a algunos pacientes a recuperarse en pocas semanas, mientras que otros pueden tratarse con cirugía artroscópica para eliminar fragmentos de cartílagos o reparar el área desgarrada del labrum.

1. Medicamentos: el desgarro de Labrum causa inflamación dentro del cartílago lesionado y la cápsula. El tejido inflamado secreta varios químicos como la prostaglandina, histamina y bradiquinina. La prostaglandina irrita los receptores del dolor y el dolor que lleva las fibras nerviosas. El dolor causado por la inflamación se conoce como dolor nociceptivo y, a menudo, de carácter moderado a intenso.
   1. Medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE): el dolor y la inflamación tisular causados ​​por el desgarro del labrum responde al tratamiento de medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE) como el naproxeno y el ibuprofeno. Los AINE no solo ayudan a aliviar el dolor, sino que también disminuyen la inflamación.
   2. Opioides: los opioides se recetan para el dolor intenso que no responde a los AINE. El tratamiento con opioides se continúa preferiblemente durante 2 a 3 semanas. La dependencia de los opioides y la adicción se ven a menudo si se prescriben medicamentos opioides por más de 3 a 4 semanas.
2. Antibióticos : en algunos casos, la infección puede seguir a la inflamación inicial cuando se ignora la lesión y no se proporciona el tratamiento adecuado. Se prescriben antibióticos preventivos si el paciente sufre dolor, fiebre y aumento en el recuento de glóbulos blancos. La infección no es común después de la rotura del labrum.
3. Inyección de corticosteroides: los corticosteroides son antiinflamatorios y ayudan a aliviar el dolor y la inflamación cuando se inyectan cerca o sobre el tejido inflamatorio. El procedimiento se realiza en el centro quirúrgico bajo un entorno aséptico. La aguja se coloca cerca del labrum lagrimal de la articulación de la cadera mediante rayos X o ultrasonido. El paciente puede recibir una sedación leve si el dolor es intenso. El corticosteroide se inyecta alrededor del labrum desgarrado de la articulación de la cadera directamente después de la colocación de la aguja. El procedimiento ayuda a aliviar el dolor de inmediato y también ayuda a tratar la inflamación.
4. Terapia física: la terapia física para el desgarro del labrum de la articulación de la cadera es importante para acelerar el proceso de curación. La terapia física también disminuye la probabilidad de recurrencias de dolor en el futuro. La terapia física ayuda a curar la herida más rápido cuando la inflamación se trata simultáneamente con AINE. La fisioterapia evita la rigidez articular y mejora la movilidad articular. La fisioterapia incluye la mayoría de las siguientes opciones de tratamiento:
   1. Terapia de masaje: la terapia de masaje mejora la circulación, el tono de los músculos, la inmunidad del cuerpo y la movilidad articular. La terapia de masaje se centra principalmente en los músculos glúteos y de la cadera. El masaje se realiza dos veces por semana. Los primeros cursos iniciales se realizan principalmente para tratar los músculos superficiales y los movimientos articulares. Posteriormente se realiza una terapia de masaje profundo para tratar músculos más profundos, tendones articulares y ligamentos.
   2. Terapia de frío y calor: la terapia de frío implica la aplicación de hielo sobre el área herida inmediatamente después del accidente. La terapia de frío inicial inmediatamente después de la lesión ayuda a controlar el sangrado. La terapia con frío también ayuda a controlar el dolor leve a moderado durante la fase de curación. La terapia de frío causa vasoconstricción y reduce el edema inflamatorio del tejido. La terapia de calor es efectiva después de que la herida se haya curado, pero el dolor continúa. La terapia de calor mejora la circulación alrededor del área herida y elimina los metabolitos y sustancias químicas como la prostaglandina.
   3. Electroterapia: la electroterapia se realiza para tratar el dolor moderado y severo. La electroterapia transmite señales a la médula espinal para que los impulsos de dolor no puedan transmitirse al cerebro. Hay varias electroterapias recomendadas. La mayoría de los estudios científicos publicados sugieren que la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS, por sus siglas en inglés) es útil para tratar el dolor causado por una reacción inflamatoria luego de una lesión profunda del tejido. Otra terapia eléctrica probada para el dolor crónico son la estimulación nerviosa eléctrica percutánea (PENS), la estimulación muscular eléctrica (EMS), la corriente interferencial (IFC), la terapia de campo electromagnético pulsado (PEMF) y la estimulación galvánica (GS).
   4. Movilización articular: la terapia articular incluye movimientos articulares activos y pasivos. El fisioterapeuta asiste al movimiento de la articulación para lograr un rango óptimo de movimiento cuando el individuo está sufriendo con una articulación rígida. El paciente está capacitado para realizar ejercicios de movilización conjunta después de completar la terapia en casa.
   5. Estiramientos de las articulaciones: el fisioterapeuta le enseña al paciente varios ejercicios de estiramiento de las articulaciones. Supervisar el estiramiento articular ayuda a prevenir la rigidez articular. El entrenamiento del estiramiento adecuado es esencial para evitar el estiramiento excesivo, así como la torsión y giro incorrectos de la articulación.
   6. Agujas secas: en algunos casos se utiliza la necesidad de secar en lugar de la inyección de cortisona. La irritación de los músculos y el tejido subcutáneo por la punción seca ayuda a controlar el dolor. La punción seca provoca la secreción local de péptidos endógenos. Estos péptidos ayudan a aliviar el dolor causado por la irritación de los receptores del dolor y las fibras sensoriales.
   7. Corrección biomecánica: el dolor y el espasmo muscular a menudo causan problemas biomecánicos. El paciente puede preferir usar cierto grupo de músculos y evitar los músculos que causan dolor. El fisioterapeuta evaluará los músculos que pueden necesitar tratamiento con masajes y ejercicios. Se recomiendan muletas, bastones o sillas de ruedas para la ambulación. También se aconseja al paciente cambiar o modificar la postura de acuerdo con los problemas biomecánicos.
   8. Hidroterapia . El tratamiento de hidroterapia se realiza bajo el agua. El tratamiento de hidroterapia incluye el ejercicio subacuático de la articulación de la cadera, la terapia con chorro de agua sobre la articulación de la cadera, los masajes subacuáticos y el baño de minerales. La terapia con agua se realiza en piscina cubierta o jacuzzi. La hidroterapia también se conoce como terapia acuática. El tratamiento mejora el suministro de sangre al área de la lesión al causar vasodilatación. La vasodilatación ayuda a reducir la inflamación y elimina los metabolitos que irritan los receptores del dolor y las fibras sensoriales.
   9. Terapia de rehabilitación: una vez que la herida haya sanado y todas las opciones de tratamiento estén cansadas, se recomienda al paciente que considere la terapia de rehabilitación. La terapia de rehabilitación considerará la modificación de la actividad y algunos cambios en el hogar o el trabajo para satisfacer las necesidades del paciente como sillas especiales, mesas de trabajo y espacio para salir de las habitaciones o la oficina. Se aconseja al paciente considerar la pérdida de peso adecuada con control de la dieta.
5. Intervención quirúrgica: se considera la cirugía si los AINE, la inyección de cortisona y la terapia física no logran aliviar el dolor y la inflamación. Los tratamientos no quirúrgicos se prueban durante 6 a 12 semanas. Si el dolor continúa después de 8 a 12 semanas a pesar de todo el tratamiento no quirúrgico, se realiza una endoscopia de diagnóstico. En la mayoría de los casos, durante la endoscopia de diagnóstico, ciertas causas de dolor se tratan con cirugía endoscópica, como la reparación del desgarro del labrum y la extracción de fragmentos de cartílagos del labrum. Por lo tanto, la elección del tratamiento quirúrgico es cirugía abierta o cirugía endoscópica (artroscopia). Las cirugías artroscópicas y abiertas se realizan bajo anestesia local y sedación. La mayoría de los pacientes se recuperan dentro de cuatro a seis semanas después de la cirugía.
   1. Cirugía endoscópica: la cirugía endoscópica involucra 2 o 3 incisiones pequeñas en la piel de ½ cm o menos. Después de la primera incisión en la piel, se pasa una cámara de fibra óptica tubular larga a través de la incisión y se dirige lentamente a la articulación de la cadera guiada por rayos X o ultrasonido. Una vez que la cámara se coloca en o cerca de la articulación, el cirujano puede ver imágenes magnificadas de la articulación y daños en el cartílago. Las imágenes se proyectan sobre una gran pantalla de televisión. Se realiza una segunda incisión en la piel para insertar instrumentos quirúrgicos. La cirugía se realiza para eliminar fragmentos de labrum (cartílagos), reparar el desgarro del ligamento y labrum fractura. Imágenes de instrumentos y campo quirúrgico se observan en grandes televisiones. La cirugía endoscópica se realiza bajo una pequeña incisión.
   2. Procedimiento quirúrgico abierto: es difícil acercarse a algunos desgarros del labrum mediante la endoscopia debido a la posición del cartílago lesionado en relación con la articulación. Tales casos pueden no ser adecuados para cirugía endoscópica. En tales casos se realiza procedimiento quirúrgico abierto. El procedimiento quirúrgico abierto consiste en una incisión prolongada y prolongada de la piel que se extiende hacia el tejido subcutáneo, los músculos y la cápsula articular. En algún momento, el cirujano puede usar lentes microscópicos o telescópicos para ampliar el campo quirúrgico. La incisión se extiende hasta la articulación de la cadera. La cirugía implica la extracción de fragmentos sueltos de cartílagos, la reparación del desgarro de los ligamentos, la dislocación correcta del tendón y la reparación de la fractura del labrum bajo visión directa.
6. Ejercicios para prevenir la rigidez articular y mejorar la movilidad articular: los ejercicios que se describen a continuación ayudan a prevenir la rigidez articular permanente y la recuperación rápida a actividades casi normales. Los siguientes ejercicios no son una terapia alternativa para la terapia física. Los ejercicios realizados durante las sesiones de terapia física son ejercicios supervisados.

1. Ejercicio de flexión de la cadera para el desgarro de Labral de la articulación de la cadera:

   Este ejercicio se realiza en posición supina. Acuéstese sobre la espalda y mantenga ambas piernas extendidas en la cadera y la articulación de la rodilla con el talón tocando el suelo. Ahora, lleve gradualmente la flexión de la pierna afectada en la articulación de la cadera y la rodilla hacia el tórax hasta que se sienta un dolor leve a moderado en la cadera afectada. Pocas personas pueden no sentir ningún dolor que sugiera que las cicatrices o el espasmo muscular no sean significativos.Lentamente regrese la pierna a la posición inicial. Realice el ejercicio de 10 a 20 veces por lado asegurando que no exacerbe los síntomas.

2. Ejercicio de abducción de cadera para el desgarro de Labral de la articulación de la cadera:

   Este ejercicio se realiza recostándose sobre la espalda. Las dos piernas se apoyaron sobre la cama de ejercicios, manteniendo la rodilla en una posición recta. Mientras respira profundamente, mueva la pierna hacia un lado lo más posible hasta que sienta un dolor leve a moderado en la articulación de la cadera y luego devuelva la pierna a la posición inicial. Asegúrese de que los dedos de los pies y la parte superior de la rodilla estén mirando hacia el techo mientras realiza este ejercicio. Realice el ejercicio de 10 a 20 veces en cada lado asegurándose de que no exacerbe los síntomas.

3. Ejercicio de rotación externa de la cadera para el desgarro de Labral de la articulación de la cadera

   Este ejercicio se realiza recostándose sobre la espalda con el pie apoyado en el suelo y con la rodilla doblada. Ahora mueva la rodilla lejos del cuerpo lo más lejos posible hasta que sienta un dolor leve a moderado mientras estira la articulación de la cadera. Con cuidado, vuelva a colocar los pies y la rodilla en la posición inicial. Realice la prueba de 10 a 20 veces en cada lado si no hay dolor significativo o si no hay exacerbación de los síntomas.

   Consulte a un médico si tiene alguno de los síntomas o signos mencionados anteriormente, no pruebe los medicamentos de venta libre a menos que se determine el diagnóstico y el médico se lo recomiende.

Dr.Prof. Ernesto Delgado Cidranes

Soy un Neuroanestesiólogo y Especialista en el Tratamiento del Dolor. Me otorgaron el Premio Nacional de Medicina 2018. Soy CEO y fundador de la Unidad Internacional del Dolor de Madrid y editor de Journal Pain Management and Therapy. También es asesor y crítico del AIUM (Instituto Estadounidense de Ultrasonidos en Medicina) y miembro del Comité Organizador de las World Pain Conferences.

Tengo más de diez años de experiencia con terapias regenerativas que incluyen células madre mesenquimales, plasma rico en plaquetas, factores de crecimiento, transferencias de grasa y ácido hialurónico. Inicié Dolor-drdelgadocidranes.com para difundir el conocimiento y la conciencia.